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Altagracia Emilia Lugo

029-0014508-3

809-231-2588

No. afiliado:

0253665-53

Edad:

Sector:

Ciudad:

Genero:

Femenino

Direccion:

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Altagracia Emilia Lugo

Teléfono

809-231-2588

Celular

Cedula

029-0014508-3

Medico tratante

Dirección

Ciudad

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Femenino

Edad

No. de Afiliado

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Diagnostico

Procedimientos o servicios

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Altagracia Emilia Lugo

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

0253665-53

Cedula:

029-0014508-3

Teléfono:

809-231-2588

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Altagracia Emilia Lugo

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Altagracia Emilia Lugo

0253665-53

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Altagracia Emilia Lugo

0253665-53

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

19/03/2024

DORSO LUMBOCIATALGIA.

SE REALIZA PROCESO DE REHABILITACION Y TERAPIA FISICA, HIPERTERMIA Y U/S.

PACIENTE SOLO ASISTIO A UNA TERAPIA FISICA POR MOTIVOS DE SALUD DE OTRAS INDOLES.

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS