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Leivys Antonio Garcia Polanco

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Masculino

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Leivys Antonio Garcia Polanco

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Celular

Cedula

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Leivys Antonio Garcia Polanco

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Sexo:

Masculino

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9902258101602

Cedula:

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829-886-8444

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta de fisiatria	500	500	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Leivys Antonio Garcia Polanco

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Leivys Antonio Garcia Polanco

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REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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SERVICIOS

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Cobertura:

Paciente:

Consulta de fisiatria

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