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Geury Manuel Matos Santana

001-1695067-6

849-481-0766

No. afiliado:

5203286880800

Genero:

Masculino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Geury Manuel Matos Santana

Teléfono

849-481-0766

Celular

Cedula

001-1695067-6

Dirección

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Masculino

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Procedimientos o servicios

Consulta de fisiatria

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Geury Manuel Matos Santana

Edad:

Sexo:

Masculino

NSS:

5203286880800

Cedula:

001-1695067-6

Teléfono:

849-481-0766

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta de fisiatria	500	500	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Geury Manuel Matos Santana

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Geury Manuel Matos Santana

5203286880800

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

Fecha:

Paciente:

No. de Cédula:

Teléfono:

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Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

Consulta de fisiatria

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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Codigo:

Total General:

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