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Enerita Perez Guzman

001-0919971-1

829-694-7209

No. afiliado:

1609709000

Genero:

Femenino

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No. Autorización

Terapias

Nombre

Enerita Perez Guzman

Teléfono

829-694-7209

Celular

Cedula

001-0919971-1

Dirección

Ciudad

Sector

Sexo

Femenino

Edad

No. de Afiliado

1609709000

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas

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Fecha

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Enerita Perez Guzman

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

1609709000

Cedula:

001-0919971-1

Teléfono:

829-694-7209

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica Basica+s Modalidades Eléctricas	707	566	141	5180

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Enerita Perez Guzman

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Enerita Perez Guzman

1609709000

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

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Cobertura:

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DATOS DEL PACIENTE

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Total General:

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