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Wendi Altagracia Santana

001-0245638-1

809-315-0310

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1215459900

Genero:

Femenino

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Nombre

Wendi Altagracia Santana

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809-315-0310

Celular

Cedula

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Wendi Altagracia Santana

Edad:

Sexo:

Femenino

NSS:

1215459900

Cedula:

001-0245638-1

Teléfono:

809-315-0310

Celular:

Correo Electrónico:

Dirección:

Sector:

Ciudad:

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Consulta de fisiatria	500	500	0	1086

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

Wendi Altagracia Santana

Dr ENRIQUE ANTONIO PAREDES

816159

Wendi Altagracia Santana

1215459900

REHABILITACIon y terapia fisica dr paredes lizandro

Consulta de fisiatria

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Consulta de fisiatria

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CENTRO DE REHABILITACIÓN Y TERAPIA FÍSICA DR.PAREDES

DATOS DEL PACIENTE

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Paciente:

No. de Cédula:

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Titular:

Sexo:

No. de Afiliado:

Celular:

DATOS DEL RECLAMANTE

Médico:

Código:

Diagnostico:

Especialidad:

SERVICIOS

Tipos de servicio:

Codigo:

Total General:

Cobertura:

Paciente:

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