Elpidio Sanchez Sanchez

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Terapias

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Elpidio Sanchez Sanchez

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809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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175313569951

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Médico Tratante:

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Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

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Elpidio Sanchez Sanchez

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

175303496551

Terapias

1

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Elpidio Sanchez Sanchez

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175303496551

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Fisiatría

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Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

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Terapias

1

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Terapias

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Terapias

1

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228-0000259-8

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13/03/2020

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Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

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175273717261

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1

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30

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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12/03/2020

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Especialidad:

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DATOS DEL AFILIADO

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Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

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No. Autorización

1751868202

Terapias

1

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Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

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809-983-9203

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228-0000259-8

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Sector

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Masculino

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30

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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25/02/2020

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Especialidad:

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Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1751794763

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

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809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

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Masculino

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30

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063825055

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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24/02/2020

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Nombre:

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Edad:

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1751677090

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

21/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

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Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

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1751677090

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Especialidad:

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

Sexo:

Masculino

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063825055

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228-0000259-8

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809-983-9203

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C/ Principal #73 A

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1751610130

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

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809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

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Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

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30

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063825055

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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20/02/2020

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1751610130

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30

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Tipo de Servicio:

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Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1751452009

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

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809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

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Masculino

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30

No. de Afiliado

063825055

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

18/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

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1751452009

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Especialidad:

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

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228-0000259-8

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Tipo de Servicio:

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Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1751382009

Terapias

1

Nombre

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809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

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Dr Enrique Antonio paredes

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Ciudad

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Sector

Pedro Brand

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Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

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FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

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17/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751382009

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Médico Tratante:

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Especialidad:

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809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

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Masculino

NSS:

063825055

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228-0000259-8

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809-983-9203

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C/ Principal #73 A

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Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

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Terapia Fisica	1000		800	200

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Firma del Afiliado

No. Autorización

1751285869

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

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Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

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Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

14/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

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816159

Nombre del PSS:

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No. de Autorización:

1751285869

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Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

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Edad:

30

Sexo:

Masculino

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228-0000259-8

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809-983-9203

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C/ Principal #73 A

Sector:

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Ciudad:

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DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751214321

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1

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228-0000259-8

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13/02/2020

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Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751135450

Terapias

1

Nombre

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Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

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Ciudad

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Masculino

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30

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12/02/2020

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Código PSS:

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063825055

Cedula:

228-0000259-8

Teléfono:

Celular:

809-983-9203

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Principal #73 A

Sector:

Pedro Brand

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1751063531

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

11/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1751063531

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

Sexo:

Masculino

NSS:

063825055

Cedula:

228-0000259-8

Teléfono:

Celular:

809-983-9203

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Principal #73 A

Sector:

Pedro Brand

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1750980276

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

10/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1750980276

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

Sexo:

Masculino

NSS:

063825055

Cedula:

228-0000259-8

Teléfono:

Celular:

809-983-9203

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Principal #73 A

Sector:

Pedro Brand

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1750877287

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

07/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1750877287

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

Sexo:

Masculino

NSS:

063825055

Cedula:

228-0000259-8

Teléfono:

Celular:

809-983-9203

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Principal #73 A

Sector:

Pedro Brand

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1750792499

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

06/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1750792499

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

Sexo:

Masculino

NSS:

063825055

Cedula:

228-0000259-8

Teléfono:

Celular:

809-983-9203

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Principal #73 A

Sector:

Pedro Brand

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1750714916

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

05/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1750714916

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

Sexo:

Masculino

NSS:

063825055

Cedula:

228-0000259-8

Teléfono:

Celular:

809-983-9203

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Principal #73 A

Sector:

Pedro Brand

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1750689201

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

04/02/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1750689201

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

Sexo:

Masculino

NSS:

063825055

Cedula:

228-0000259-8

Teléfono:

Celular:

809-983-9203

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Principal #73 A

Sector:

Pedro Brand

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

1750488143

Terapias

1

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

Email

Medico tratante

Dr Enrique Antonio paredes

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

Diagnostico

SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

31/01/2020

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

1750488143

NAF:

Médico Tratante:

Dr Enrique Antonio paredes

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

Sexo:

Masculino

NSS:

063825055

Cedula:

228-0000259-8

Teléfono:

Celular:

809-983-9203

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Principal #73 A

Sector:

Pedro Brand

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Tendinopatia hombro derecho/ Bursitis Subacromial

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado

No. Autorización

Terapias

Nombre

Elpidio Sanchez Sanchez

Teléfono

Celular

809-983-9203

Cedula

228-0000259-8

Email

Medico tratante

Dirección

Ciudad

Sto Dgo

Sector

Pedro Brand

Sexo

Masculino

Edad

30

No. de Afiliado

063825055

Diagnostico

Procedimientos o servicios

Terapia Fisica

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SEGURO NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO DE RECLAMACIONES MÉDICAS

Autorizaciones Médicas: Tel.: 809-732-3821 | www.arssenasa.gov.do

Fecha:

DATOS DEL PRESTADOR

Código PSS:

816159

Nombre del PSS:

Rehabilitación y T.F Dr. Paredes

No. de Autorización:

NAF:

Médico Tratante:

Especialidad:

Fisiatría

Teléfono:

809-597-1162

DATOS DEL AFILIADO

Nombre:

Elpidio Sanchez Sanchez

Edad:

30

Sexo:

Masculino

NSS:

063825055

Cedula:

228-0000259-8

Teléfono:

Celular:

809-983-9203

Correo Electrónico:

Dirección:

C/ Principal #73 A

Sector:

Pedro Brand

Ciudad:

Sto Dgo

DATOS DEL SERVICIO

Tipo de Servicio:

Diagnóstico:

Detalles del Servicio	Valor Total	No procede	Valor Reclamado	Copado
Terapia Fisica	1000		800	200

Firma y Sello del Reclamante

Firma del Afiliado